Оценивать разницу будет бюро - январь 2008 г.

Горщарук К.

Персоналии: Константинов Е.В.

Организации: РК-Гарант

Страховщик ОСАГО обязан компенсировать потерпевшему расходы на медицинские услуги сверх ОМС. Но это правило редко соблюдается. Справедливость восстановит новая структура.

Почти 6 лет назад государство обязало граждан платить деньги за страховой полис ОСАГО, но не обязало страховые компании платить по принятым обязательствам. Пострадавшие в ДТП оплачивают услуги сверх бюджета ОМС, надеясь, что страховщик компенсирует эту сумму в дальнейшем. Но часто страховые компании отказываются это делать. Рассчитывать на возмещение дополнительных расходов можно, только если удастся доказать, что оказанная медицинская помощь была вам действительно необходима и на бесплатное ее получение вы права не имели. До недавнего времени сделать это было почти не возможно.

Здесь могла бы помочь независимая экспертиза, но, увы, возможность оценки и переоценки ущерба по здоровью в законе не предусмотрена.

"Никакой медицинской экспертизы в рамках самой компании-страховщика быть не должно, и медицинских экспертных оценок самим страховщиком быть не может, — убежден главный терапевт Петербурга, заместитель председателя клинико-экспертной комиссии Владимир Симаненков. — Только заключение врачебной комиссии дает основание для проведения медико-экономической экспертизы при решении вопроса о страховой выплате как в до-судебном, так и в судебном порядке".

Роль посредника между потерпевшими и страховщиками у нас в городе играет Санкт-Петербургское экспертное медико-правовое бюро. В случае отказа со стороны страховщика компенсировать расходы сверх бюджета ОМС, права потерпевшего защищает эта некоммерческая структура. О необходимости медико-экономической экспертизы говорят и сами страховые компании. "Проблема, которая сегодня волнует страховщиков, заключается в процедуре медико-экономической экспертизы лечения, которая позволит отделить финансовую разницу в сумме средств, выделяемых на лечение государством в рамках системы государственных гарантий на бесплатную медицинскую помощь, и тех средств, которые затрачивает лечебное учреждение сверх предусмотренного лимита финансирования, — поделился директор филиала страховой компании "РК-Гарант" в Петербурге Евгений Константинов.

— Именно эту разницу и должен оплатить страховщик ОСАГО. Важно также точно определить, кому именно платить: на счет лечебно-профилактическому учреждению или в руки пострадавшему, который самостоятельно передаст эти деньги в то же лечебное учреждение". Пациент и не подозревает, что страховщик, скорее всего, не возместит ему расходы на лечение сверх бюджета ОМС.

КОММЕНТАРИЙ

Андрей Пучков, директор Санкт-Петербургского Экспертного медико-правового бюро:

— Медико-экономическая экспертиза имеет три составляющих: медицинскую, экономическую и правовую. Первая, медицинская, позволяет определить достоверность и тяжесть диагноза, правильность выбранной врачебной тактики, а также оценить качество медицинской помощи. Выполняется учреждениями, имеющими соответствующие лицензии. Институты медицинской экспертизы прекрасно развиты в здравоохранении и имеют жесткую нормативную базу.

Вторая, медико-экономическая, определяет адекватность оказанного лечения выставленной стоимости услуг. Медико-экономическая экспертиза производится только на основе медицинского заключения. Оценка происходит с учетом прейскуранта.

Третья, правовая. Нами разработан пакет документов, регламентирующих взаимоотношения пострадавшего в ДТП пациента и больницы, оказывающей медицинскую помощь, позволяющий работать закону об ОСАГО в том варианте, как он есть.

Деловой Петербург № 53, 26.03.08 г

Обзор страхового рынка 2008 г..