Урегулирование страховых случаев по страхованию здоровья



Урегулирование страховых случаев по страхованию здоровья

Специфика этого процесса существенно зависит от отличительных черт того или иного вида страхования. Однако существует ряд общих свойств, присущих всем видам страхования здоровья:

1. Необходимость оперативного принятия решений, особенно по вопросу о том, является ли заявленное событие страховым случаем. В условиях большого разнообразия и определённой степени субъективности информации это предъявляет особые требования к квалификации соответствующих специалистов. Эффективной мерой будет детализация должностных инструкций для персонала, занимающегося урегулированием страховых случаев, и/или разработка специальных руководств, содержащих подробный алгоритм действий при поступлении заявления о возникновении страхового случая. Некоторая формализация действий этих сотрудников, достигающаяся за счет подобных мероприятий, позволяет избежать определенных ошибок при принятии решений. Такая ситуация требует создания систем оперативного оповещения и принятия решений ("горячие" телефонные линии, диспетчерские службы, компьютерная регистрация полисов и автоматизированный учет получения страховых премий по ним, использование Интернет-приложений). Это делает процедуру урегулирования более гибкой за счёт оперативного приспособления к изменяющейся ситуации в связи с пересмотром условий договоров; изменением каналов дистрибьюции страховых услуг и политики андеррайтинга; развитием медицинских технологий; действиями конкурентов; судебными решениями; изменением политики государственного страхового надзора; изменением состава застрахованных и т.д.

2. Проведение системы мероприятий по управлению расходами. Необходимость таких мер объясняется более широкими возможностями увеличения расходов страховой компании по субъективным причинам. Это объясняется определённой вероятностью оппортунистического поведения застрахованного и/или лечебного учреждения по отношению к страховщику; более высокими темпами инфляции медицинских расходов, которые, как правило, существенно превышают индекс потребительских цен. Оппортунистическое поведение — необязательно сознательный обман страховой компании или страховое мошенничество. Оно может быть результатом асимметричности информации, различного понимания ситуации и/или различий в интересах, а также чисто психологических факторов (например, неспособности застрахованного правильно заполнить форму). Причины более высоких темпов медицинской инфляции как субъективные факторы (например, ограничение предложения медицинских услуг на рынке), так и объективные (появление более эффективных, но более дорогих методов лечения). Влияние этих факторов усугубляется относительно длительными сроками урегулирования страховых случаев по некоторым видам страхования здоровья (от нескольких месяцев до нескольких лет). Неопределённость, связанная с продолжительностью срока выплат, сама по себе может усиливать риск ведения страхового бизнеса. Меры по управлению расходами препятствуют влиянию субъективных факторов и ограничивают воздействие объективных. При этом процедура Урегулирование страховых случаев по страхованию здоровья остаётся гибкой и «дружелюбной» по отношению к заявителям. Такая система мер включает: проверку информации, предоставленной заявителем — например, через страхового агента или инспекцией; контроль медицинских счетов, выставляемых лечебно-профилактическими учреждениями; заключение специальных соглашений с медицинскими учреждениями об ограничении цен на предоставляемые услуги и т.д. 

Источник: Словарь страхования Информстрах
См. также: Андеррайтинг при страховании здоровья