Экспертное мнение о новом законе медицинского страхования - ноябрь 2008 г.
Персоналии: Коваль А.П., Стародубцев М.А.
Организации: Ассоциация медицинских страховщиков Территория, ВСС
Участники рынка медицинского страхования Свердловской области подвергли жесткой критике законопроект «Об обязательном медицинском страховании», призванный реформировать рынок соответствующих услуг. По словам уральских страховщиков, документ, внесенный в Госдуму РФ руководителем Всероссийского союза страховщиков Александром Ковалем, поможет обогатиться пяти-шести федеральным игрокам в ущерб всему остальному страховому рынку.
Если честно, то, на мой взгляд, этот законопроект являет собой классический пример лоббизма, ярким и эффективным представителем которого является председатель Всероссийского союза страховщиков Александр Павлович Коваль. Конечно же, являясь профессионалом, и понимая, что законопроект «сырой», он, ввиду очевидного дефицита системных предложений к обещанному «всеми президентами» новому закону о медицинском страховании, заполнял пустующую нишу.
Теперь, на фоне экономического кризиса, заставившего скорректировать все бюджетные расходы, планы правительства по рассмотрению механизма финансирования медицины меняются. Что, как ни парадоксально, возможно, и к лучшему. Ибо те предложения, которые до нас доходят – чрезвычайно противоречивы. От ультра-либерализма, представленного в законопроекте Коваля и мнения о резком ограничении государственных социальных обязательств в пользу платной медицины, до полного огосударствления (и отмены) системы ОМС (обязательного медицинского страхования).
Что можно сказать вкратце и о самом законопроекте Коваля и о наших к нему замечаниях… Очевидно, что в верхах страхового сообщества назрело понимание, что глубокий и системный кризис в организации оказания медицинской помощи, включая обязательное медицинское страхование, может лишить их, может и небольшого, но устойчивого дохода, которого они добились в результате административного дележа ОМС-ного «страхового поля». Дело в том, что коммерческий интерес в минимизации затрат и «выдавливании» с рынка более мелких конкурентов, привел к тому, что качество страховых услуг не выдерживает критики, а основным показателем работы становится размер финансового влияния. Конкурсы на обязательное медицинское страхование и массовое «корпоративное» страхование работников коммерческого сектора фактически свели на "нет" конкуренцию на рынке ОМС, и отстранили от выбора, а, следовательно, от оценки работы страховщика, основного выгодоприобретателя и потребителя медицинских услуг – гражданина РФ. Это и приводит к тому, что надзор за качеством медицинской помощи год от года снижается.
Тем не менее, ряд нововведений можно приветствовать.
Так, например, предлагается на уровне закона закрепить критерии качества и доступности медицинской помощи. Демонстрируется необходимость независимого – страхового контроля качества, что прежде не афишировалось, ибо требовало существенных организационных и финансовых издержек. Однако это «прозрение», по нашему мнению, вызвано двумя причинами. В первую очередь – боязнью полного пересмотра организации системы финансирования здравоохранения и вывода из нее страховщиков (как не оправдавших свою необходимость за более чем 15 лет работы в системе ОМС). А во вторую – сугубо коммерческим интересом в виде экономии на выплатах лечебным учреждениям. Дело в том, что вводимый принцип «полной страховой ответственности» предполагает зависимость финансовой устойчивости страховщика от объема выплат за медицинские услуги. Т.е. с введением полной страховой ответственности у СМО смещаются приоритеты: от обеспечения здоровья населения через контроль за качеством медпомощи – к минимизации страховых выплат.
Теперь о недостатках. Их, естественно, множество.
1. Предлагается обязать СМО «иметь филиалы (представительства) во всех субъектах РФ с целью упорядочения взаиморасчетов за оказанную медицинскую помощь вне территории страхования». Однако реализация данной идеи окончательно сформирует в системе ОМС олигополию, исчерпывающую 5-6 организациями, которые могут позволить себе иметь 89 филиалов. Ведь не секрет, что крупные игроки обще-страхового рынка используют систему ОМС в качестве платформы для продвижения (фактически за государственный счет) «пакетных» страховых продуктов: как «сопутствующее» добровольное медицинское страхование, так и формально не связанные финансовые услуги – имущественное или накопительное страхование. Например, чтобы получить скидку при покупке полиса имущественного страхования, предприятию необходимо застраховать коллектив по ОМС.
В то же время по расчетам за оказанную медицинскую помощь вне территории страхования можно продолжать работать с территориальными фондами ОМС на основе существующей системы меж-территориальных расчетов. В целях упорядочения этих взаиморасчетов необходимо регламентировать сроки платежей, ответственность СМО и порядок проведения экспертизы на уровне нормативного акта, т.е. включить данный механизм в закон об ОМС.
2. Попытка взглянуть на финансирование здравоохранения по-новому никак не отразилась на судьбе тарифов на медицинскую помощь. Авторы законопроекта предлагают устанавливать тарифы в соответствии с методами оплаты, а те в свою очередь определять правилами ОМС. И не смотря на то, что установление тарифов отдано в компетенцию региональных властей, перечень видов затрат, которые должны эти тарифы покрывать, определяется Правительством РФ. Другими словами, о рентабельности тарифов речи уже не идет, но и конкретные необходимые статьи расходов законопроект не содержит.
3. Отдельно нужно сказать о предпринятой попытке кардинально изменить принцип организации ОМС: авторы проекта предлагают добавить в ОМС рисковую составляющую. Ввести «полную страховую ответственность» предлагается через «уплату страховой медицинской организации страховой премии, за которую страховщик обязуется «за свой счет нести часть расходов по оплате медицинской помощи».
Последнее не только противоречит принципу приоритета качества медицинской помощи, но и не гарантирует снижения издержек на ведение деятельности страховщика. Например, убыточность деятельности по ОСАГО (с которым следует сравнивать ОМС при передаче страховой ответственности страховщикам) наступает при выплатах, достигающих 70% от страховых сборов. Другими словами, 30%, остающихся после выплат по ДТП, авто-страховщикам недостаточно. В то время как в системе ОМС отчисления «на ведение дела» ограничены 5%, которые делятся между страховщиком и ТФОМС. По нашему мнению, вознаграждение страховым медицинским организациям на уровне 3% от страховых платежей является разумным и достаточным.
Предлагаемые изменения в систему финансирования ОМС не ограничиваются добавлением рисковой премии к страховому платежу на осуществление ОМС. Сверх этого и помимо лекарственного обеспечения, входящего в программу ОМС, авторы законопроекта предлагают предусмотреть дополнительные страховые взносы на несколько видов дополнительного лекарственного страхования. Их предполагают собирать на добровольной основе с региональных властей, муниципалитетов, граждан и организаций. Таким образом, новая система финансирования медицинской и лекарственной помощи представляется значительно запутанной, об управляемости и прозрачности системы говорить все сложнее.
Целям передела рынка и ухода от гос.надзора под видом возложения на СМО страхового риска, служит, на наш взгляд, и предложение о передаче громадного количества надзорных и, фактически, право устанавливающих, государственных полномочий само-регулируемым организациям страховщиков. Польза и необходимость в такой передаче функций в СРО для осуществления ОМС далеко не очевидна.
Ведь даже нынешний финансовый кризис показал опасность избыточной концентрации капитала, в т.ч. влекущей перенос рисков из сугубо финансовой (или производственной) сферы (кэптивных структур) – на другие. В нашем случае – социальные. Эти риски могут только усилиться благодаря предоставлению функции регулятора рынка крупнейшим его участникам.
Юридически внесенный на рассмотрение Госдумы законопроект страдает излишней громоздкостью, содержит множество отсылочных норм, и требует внесения серьезных изменений в действующее законодательство, в том числе, налоговое. Государственные гарантии прав граждан, на наш взгляд, неоправданно снижены по сравнению с действующим законом в части доступности ОМС для значительной части населения, не имеющего официального статуса «безработный».
Если же переводить обсуждение проблемы в политическую плоскость, то приходишь к выводу, что последовательная и полная реализация принципов страховой медицины – это реальный и, по-своему, передовой способ поставить государственные и личные расходы граждан на здравоохранение под квалифицированный общественный контроль. Именно по этому система нынешнего руководства здравоохранением противится нормальной работе медицинского страхования. Она просто боится потерять доходы от вольностей с использованием бюджетных средств, от извлечения прибыли от платных услуг, – повсеместно растущих благодаря, уверяю вас, искусственно создаваемым проблемам с доступом до качественной и эффективной медицинской помощи.
Президент Уральской Ассоциации региональных медицинских страховщиков «Территория» Максим Стародубцев
www.nep08.ru, 28.10.08 г.
Обзор страхового рынка 2008 г.
